| 免費遞交病例之中醫問診表 |
1.在此花費幾分鐘，還你一身輕松。請您盡量詳細填寫以便分析準確。
2.48小時內將病情分析回復到你郵箱或qq，你所填資料絕不會泄漏給第三方。（*為必填）
3.遞交您的病例，我們打印出來交白主任給您 會診，我們會把白主任的會診意見發到您的郵箱。 |
| 發病時間： |
持續時間： |
與月經有關的癥狀：
1.月經周期：
2.月經顏色：
3.月經量：
4.月經性質：
5.性生活史：
6.月經能否自然停止:
7.行經期是否腹痛(脹痛、刺痛):
8.行經期是否乳房作脹或作癢:
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| 如果您遇到不確定的可以空下不填，可以在主訴中說明：如頭暈無耳鳴 |
| 怕冷：
怕熱：
乏力：
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| 是否有糖尿病：
是否有肝炎病：
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| 精神狀態：
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| 食欲：
是否經常口渴：
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| 食量：
飲水：
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| 口中是否有異味：
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| 咽干：
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| 睡眠質量：
盜汗：
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| 心煩多夢：
急噪易怒：
煩躁不安：
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| 面色：
臉部肌肉：
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| 腰疼：
腰酸腿軟：
頭暈耳鳴：
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| 大便性質：
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| 排便的感覺：
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| 小便利否：
小便顏色：
小便有無灼熱感：
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| 小便頻：
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| 舌質顏色：
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| 舌體形態：
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| 舌苔苔質：
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| 舌苔顏色：
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| 如果有條件最好將患者舌頭的特寫照片發到郵箱中 bszy120@126.com |
病人主述：
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既往診斷經過及治療期間服用藥物：(如沒有診斷請填寫 無診斷) *
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近期檢驗結果：(如沒有檢驗結果 請標明無檢驗) *
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其他說明：（填寫補充說明問題及想向專家提問的問題，如無，請標明）*
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| 姓 名： * |
年 齡： * |
| 婚姻狀況： |
電 話： |
| 郵 箱： * |
最好填上qq號： |
| 身高/體重： *（cm / kg） |
地 址： |
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